الان يمكن لاطفال الشلل الدماغى ان يعيشوا بشكل مستقل عن ذويهم

[د/ حاتم منير]

بداية يجب ان نوضح ما هو الشلل الدماغى و هل هو يعتبر مرض و ما هى اسبابة ثم نوضح بالتفصيل افضل طرق العلاج الطبيعى لاطفال الشلل الدماغى .




* الشلل الدماغي:
- الشلل الدماغى هو أحد حالات الإعاقة المتعددة التي تصاب فيها خلايا المخ بتلف وغالباً ماتتم الإصابة به أثناء فترة الحمل أي للجنين أو بعد الولادة مباشرة، وتفسير الاضطراب يتضح من مسماه:

تحصل الإصابة بالشلل الدماغي نتيجة حصول عطب وخراب في مجموعة من الخلايا المخية أو الحزم العصبية التي تتحكم في مجموعة من العضلات، مكان هذا العطب وحجمه يختلف من شخص لآخر، وعليه تكون الأعراض مختلفة حسب نوع الإصابة ومكانها ودرجة تأثيرها، ومهما كانت الأعراض ودرجتها فهي تندرج تحت مسمى واحد --- الشلل الدماغي.
ومع ذلك فقد تم تقسيم الشلل الدماغي إلى عدة أنواع معتمدة على الأعراض المرضية لربط التشخيص برباط واحد، ولتسهيل التعامل مع الحالة للمجموعة العلاجية.

ما هي الأسس التي يتم على أساسها تصنيف أنواع الشلل الدماغي ؟
إصابة الدماغ تختلف من شخص لآخر حسب مكان الإصابة وحجمها ، هذا التأثير قد يأخذ صور شتى، فتناغم العضلات يعتمد على الإشارات المرسلة من الدماغ ، هذا التناغم هو ما يحفظ الجسم في وضع معين ثابت، وهو ما يجعل الحركة منتظمة وموزونة، واختلاف التناغم العضلي بين الشد والارتخاء هو ما يجعلنا نقوم يتلك الحركة كالمشي مثلاً، وتوازن التناغم العضلي هو ما يجعل الجلوس ثابتاً بلا حركة، ولكن عند سيطرة مجموعة من الإشارات العصبية على وضع معين فقد يعطينا صورة ثابتة للعضلة كالشد مثلاً ( زيادة التناغم أو ما يسمى بالتشنج العضلي ) حيث نرى جميع عضلات المنطقة مشدودة دائماً وبدون إرادة الشخص نفسه، كما قد تظهر حركات غير سوية بدون إرادة الشخص، مما يجعل هذه الحركة شاذة ومحبطة له على القيام بالحركة المنتظمة المتوازنة.

التصنيف حسب شدة الإعاقة :
وهو التصنيف الذي يعتمد على شدة أو درجة الإعاقة الحركية ، وهي درجات قد تتغير مع العلاج الطبيعي والتمارين، وتزداد سوءاً مع الإهمال، وتقسم إلى :
o الحالات البسيطة:
حيث يستطيع الطفل المشي واستخدام أطرافه الأربعة بدون مساعدة دائمة له.
o الحالات المتوسطة :
الطفل يحتاج إلى أجهزة تعويضية وتدريب للمشي واستخدام اليدين، وهو ما يحتاج إلى علاج طبيعي مستمر.
o الحالات الشديدة :
قد لا يستطيع الطفل المشي بسهولة ويعتمد على الكرسي المتحرك في تنقلاته، ويحتاج إلى العلاج الطبيعي والتمارين بشكل مستمر.

ما هي أنواع الشلل الدماغي حسب مكان الإصابة ؟
قامت الجمعية الأمريكية للشلل الدماغي American Academy for Cerebral Palsy بتقسيم حالات الشلل الدماغي تشريحياً وحسب موقع التأثر ( المنطقة المصابة ) في الجسم، مع عدم التطرق إلى التأثيرات غير الحركية ، إلى الأنواع التالية :
o الشلل الرباعي Quadriplegia or tetraplegia حيث يكون الشلل في الأطراف الأربعة.
o الشلل الشقي (الفالج) Hemiplegia حيث يكون الشلل في نصف الجسم
o الشلل النصفي Paraplegia حيث يكون الشلل في الأطراف السفلية
o الشلل الثلاثي Triplegia حيث يكون الشلل في ثلاثة أطراف
o شلل أحادي الطرف Monoplegia حيث يكون الشلل في طراف واحد فقط
o الشلل النصفي الطرفي المزدوج Diaplegia حيث يكون الشلل في الأطراف الأربعة ، ولكن في الأطراف السفلى أكثر وضوحاً من الأطراف العليا
o الشلل الشقي المزدوج Douple hemiplegia حيث يكون هناك شلل في الأطراف الأربعة ، ولكن في الأطراف العليا أكثر منه في الأطراف السفلى.

ما هي نسبة الإصابة حسب كل نوع ؟
تختلف هذه النسب حسب نوع الدراسة ونسبة انتشار المسببات ، وفي دراسة أجريت في نيويورك وجد 73.4 % الشلل الدماغي التشنجي ، 1% الشلل الدماغي الكنعي ، 12.5 % الشلل الدماغي الرنحي ، 7 % الشلل الدماغي المختلط ، 3 % الصّمّل ، 0.5 % الأهتزازي.
في نفس الدراسة وجد 47% رباعي الأطراف، 46% شلل شقي ( فالج)، 5% طرفي .
ما هي أنواع الشلل الدماغي وظيفياً ؟
بالإضافة إلى تقسيم الأنواع حسب مكان الإصابة فإنه من الممكن تقسيم الشلل الدماغي سريرياً حسب الأعراض المصاحبة للخلل الحركي السائد إلى عدة أنواع منها :
1. الشلل الدماغي التشنجي ( التقلصي ) SPASTIC CP
o أكثر الأنواع شيوعاً حيث يبلغ 50-60% من الحالات
o يكون السبب في 80% من الحالات الولادة قبل الأوان ( الخدج)
o الإصابة عادة ما تكون في قشرة الدماغ Cerebral cortex
o يكون هناك زيادة في مستوى المقوية العضلية
o إصابة المراكز العليا للوظائف الحيوية مثل السمع والبصر والإدراك بدرجات متفاوتة.
2. الشلل الدماغي الكنعي ( الدودي ) ATHETOID CP
o الإصابة في العقد العصبية القاعدية Basal ganglion
o تظهر الأعراض على شكل ارتخاء في أحد الأطراف أو مجموعة منها
o وجود حركات دودية للأطراف ( بوجود الحركة ، بعدم وجود الحركة )
o قد يكون مصحوباً بسيلان اللعاب مع صعوبات في السمع والكلام.
3. الشلل الدماغي الرنحي ( اللاتناسقي الحركي ) ATAXIC CP
o الإصابة عادة ما تكون في المخيخ Cerebellum
o تظهر الأعراض على شكل عدم توازن وحركات غير طبيعية رجفانية وإرتعاشية غير منتظمة.
4. الشلل الدماغي المختلط MIXED CP
في هذا النوع لا تنطبق عليه أعراض الأنواع السابقة ، ولكن هناك بعض الأعراض من كل نوع نتيجة إصابة أكثر من منطقة بدرجات متفاوتة .
5. أنواع أخرى أقل انتشارا ، ومنها :
o عسر المقوية العضلية Dystonia : حيث تظهر على شكل تحرك الجسم بشكل متقطع ، آخذاً وضعيات شاذة
o الصّمّل Rigidity تيبس المفاصل والأطراف مع وجود مقاومة مستمرة على طول مدى الحركة ( علامة أنبوب الرصاص ) Lead pipe
o الرجفان Tremor وهي حركات اهتزازية في الأطراف
o غياب المقوية العضلية Atonia وهو وهن العضلات وارتخائها التام


الشلل الدماغي التشنجي ( SPASTIC CP )
التشنج ( التقلص ) العضلي يعني تيبس العضلة في وضع الانقباض نتيجة زيادة المقوية العضليةMuscle tone وهو ما يسمى بفرط المقوية العضلية Hypertonia ، والإصابة مكانها في قشرة الدماغ Cerebral cortex وتحدث في 50-60% من الحالات تقريباً ، ولتعدد نوعية الإصابة فإن الأعراض تختلف من حالة لأخرى، وتكون الأعراض المرضية المصاحبة على الصورة التالية:
o الأطفال المصابين عادة ما يتأخرون في الحبو والجلوس والمشي
o تظهر العلامات الأولى كعدم السيطرة على عضلات الرقبة والجذع
o تكون اليدان مقبوضتين والمفاصل مطوية
o عند إيقاف الطفل للمشي فإنه يقف على رؤوس أصابعه
oتكون الأطراف السفلية ممدودة ومتراكبة فوق بعضها كالمقص مع ميلان القدم إلى الداخل
o هناك قساوة ( تقلص ) في حركة العضلات المصابة وأخذها الشكل الانقباضي على الدوام ( في حالتي الحركة والسكون(
o تكون الأطراف منثنية عند المفاصل ، فتصبح الحركة صعبة في ذلك الجزء مع وجود تشوهات وضعية مثل انحناء الظهر، تشوهات الحوض، تشوهات الأطراف.
o يجد الطفل صعوبة في بدء الحركة والاستمرار بها مما يؤثر على وضع الجسم وتوازنه وعدم وجود التوافق الحركي
o تحدث هناك حركات رجفانية ورعشات في السكون وتزداد مع الحركة
o ازدياد التوتر العضلي أثناء حركة المفصل المنغلقة بشكل غير طبيعي يشبه حركة المطواة Clasp knife " الموسى الكباس "
o استمرار وجود الأفعال الانعكاسية البدائية Primitive reflexes بعد الوقت المتوقع لاختفائها.
o هناك إصابة المراكز العليا للوظائف الحيوية مثل السمع والبصر والإدراك بدرجات متفاوتة.

ولتوضيح الصورة مع اختلاف الأنواع ، نوجزها كما يلي :
1. الشلل الرباعي Spastic quadriplegia :
o يكون الشلل في أربعة أطراف
o الشلل في الأطراف العليا أكثر من السفلى ( اليدين أكثر من الرجلين ) مع قلة تيبس الكفين
o هناك تيبس المفاصل مع تقفعها ( التوائها ) لذلك يرقد في وضع شاذ ورجلاه منبسطتان
o درجة التشنج ( التقلص ) كبيرة
o لوجود الشلل البصلي الكاذب Pseudobulbar palsy وهو شلل عضلات الفم واللسان ، يلاحظ كثرة سيلان اللعاب ( الألعاب ، السعبلة ) وعدم القدرة على المضغ والبلع والكلام
o وجود الحول الأنسي
o يكثر في هذا النوع حدوث المشاكل السمعية والبصرية
o وجود االتأخر الفكري .

2. الشلل الشقي التشنجي Spastic hemiplegia :
o تحصل في 30% من حالات الشلل الدماغي
o تقلص (تشنج) وتيبس شق واحد من الجسم فقط
o يكون التقلص أكثر وضوحاً في الطرف العلوي منه في الطرف السفلي ، وفي الجزء القاصي distal منه في الجزء الطرفي الداني من الطرف
o اليد تكون محكمة الإغلاق في الجانب المصاب بينما اليد الأخرى مفتوحة
o عدم تماثل الحركة في الشقين
o قد تظهر الحالة على شكل التواء في المرفق والمعصم
o نقص الإحساس في نفس الجزء المصاب
o يمكن اكتشاف هذا النوع في وقت مبكر لملاحظة الوالدين وجود اختلاف في حركة شقي الجسم
o عادة ما يتأخر الطفل في الحبو والمشي
o عند المشي يلاحظ عدم توازنه وتكرر سقوطه.
o شلل عضلات الفم ( نادراً )
o التشنج 50% من الحالات
o الذكاء في معدله الطبيعي (غالباً)
3. الشلل النصفي الطرفي المزدوج Spastic diaplegia :
o وهي نادرة وعادة ما نلاحظها لدي الأطفال الخدج
o يكون لديه الشلل في النصف السفلي ( النصف العلوي سليم )
o ارتخاء في العضلات في السنة الأولى من العمر وتتحول إلى تيبس شديد في المرحلة اللآحقة
o يكون هناك نقص متوسط (شديد) في الذكاء
o عادة ما تكون القدرة على الكلام جيدة.
4. شلل أحادي الطرف Spastic monoplegia :
في هذه الحالة يكون الشلل لطرف واحد فقط ، وبدرجات متفاوتة.


الشلل الدماغي الكنعي ( الدودي) ATHETOID CP

مصطلح يستخدم للتعبير عن نوع من الشلل الدماغي حيث الإصابة في العقد العصبية القاعدية Basal ganglion.
تبلغ نسبتها حوالي 20-25 % من الحالات، وقد انخفضت نسبته في الدول المتقدمة نتيجة السيطرة على المسببات ومن أهمها اليرقان الناتج عن ارتفاع نسبة البيلوروبين في الدم ، والتي تحدث نتيجة تكسر الدم ومن أهم أسباب اليرقان عدم توافق فصيلة الدم Rh.Incompatibility
هذا النوع من الشلل الدماغي يصعب تشخيصه قبل نهاية السنة الأولى من العمر، ولكن تظهر عليه في السنة الأولى علامات معينة مثل:
o ارتخاء عضلات الرقبة
o تأخر اكتساب المهارات الحركية مثل التقلب والحبو ، الجلوس والمشي
o يلاحظ عليهم وجود حركات مستمرة في الأطراف ( غير إرادية ) تختفي عند النوم.

الأعراض:
في هذا النوع يكون هناك ارتخاء في أحد الأطراف أو مجموعة منها مع وجود اختلاط في التناغم العضلي ، فتكون هناك فترات تكون فيها زيادة في التناغم العضلي ( العضلات متشنجة ومشدودة ) تتبعها لحظات يكون فيها نقص في التناغم ( العضلات واهنة ومرتخية )، ويلاحظ أن الحركة :
o حركات التوائية غير منتظمة وغير هادفة في العضلات القريبة من منتصف الجسم
o حركات دودية بطيئة متلوية وإيقاعية للأطراف ( بوجود الحركة ، بعدم وجود الحركة )، تختلف عن الاهتزاز أو الرجفة
o وجود حركات جسمية غير مرغوبة عشوائية ( رقصية ) على الأطراف متعددة الأشكال مثل الحركات الفجائية ( التي لا يمكن توقعها أو التحكم فيها ) والحركات المتشنجة (المتقلصة ) ، كما تظهر حركات وتشنجات على قسمات الوجه والفم، عادة ما تزداد مع التوتر والانفعال وتختفي أثناء النوم .
o يجد هؤلاء الأطفال صعوبة في وضع الجسم مستقيماً ومتزناً في حالتي الحركة والسكون
o إحساس ضئيل بالتوازن والإدراك الحسي بالعمق Depth perception مما يجعل الطفل يمشي بطريقة مترنحة مباعداً قدميه ليتمكن من التوازن، كما نراه يتلوى بشكل واضح
o هؤلاء الأطفال يحتاجون إلى الكثير من الجهد والتركيز عند محاولة القيام بعمل معين مثل إمساك الكأس أو تنظيف الأسنان ، لعدم القدرة على إيجاد التوازن المطلوب في تناغم وتناسق الحركة ، ووجود الرجفات والرعشات .

المشاكل المصاحبة :
بالإضافة للمشاكل الحركية فإن هؤلاء الأطفال يعانون من:
o وجود صعوبات سمعية وبصرية
o صعوبات النطق وسيلان اللعاب
o نوبات الصرع
o درجة الذكاء مختلفة

الشلل الدماغي الرنحي ( اللا تناسق الحركي) ATAXIC CP

الإصابة عادة ما تكون في المخيخ Cerebellum وهو مركز التوازن
تبلغ نسبتها 5-10% من الحالات تقريباً

الأعراض المرضية :
o نقص التوتر ( الارتخاء ) في السنة الأولى من العمر
o عادة ما تظهر الأعراض بعد عمر الستة أشهر حيث بداية الحركات الإرادية
o تظهر الأعراض على شكل عدم توازن وحركات غير طبيعية رجفانية وإرتعاشية غير منتظمة
o نقص التناغم العضلي وضعف التوافق الحركي يؤدي إلى عدم القدرة على تنسيق الحركات العضلية الإرادية وعدم سكون الأطراف عند الثبات ، وهو ما يؤدي إلى حركات غير مرغوبة وبشكل متكرر ، وهو ما يسمى بالرنح أو التخلج Ataxia.
o يلاحظ على هؤلاء الأطفال عدم استقرارهم وثباتهم في وضعهم العام ، نرى لديهم إرتعاشات مختلفة الدرجات والأنواع في أجزاء مختلفة من الجسم ، ومن هذه الرعشات وجود رجفة خفيفة في الأطراف Tremor مثل تلك التي نراها لدى كبار السن
o تكون تلك الرعشات بشكل أوضح عند محاولة الطفل القيام بحركة معينة( إرادية ) مثل الكتابة والأكل ، كما يلاحظ عدم ثبات الحركة وتموجها عند المشي.
o بسبب وجود تلك الإرتعاشات وعدم القدرة على التنسيق بين العضلات بالانقباض والانبساط (الارتخاء ) فإن القيام بعمل معين يحتاج إلى الكثير من الجهد والوقت لإنهائه، فعند المشي نلاحظ أن الطفل يترنح مباعداً قدميه ، واليدين ممدودة ، وغالباً ما يخطئون تقدير المسافات والأبعاد لذلك نلاحظ كثرة سقوطهم.
o عادة ما يكون الذكاء في حده الطبيعي ( بل قد يكون زائد الذكاء )
o في حالة وجود مشاكل حركية مع نقص السمع قد يعتقد الأهل أنها حالة تخلف فكري

الشلل الدماغي المختلط MIXED CP

في هذا النوع لا تنطبق عليها أعراض الأنواع السابقة ، وقد تكونهناك مجموعة من تلك الأعراض أو بعضها نتيجة إصابة أكثر من منطقة بدرجات متفاوتة ، وتبلغ حوالي 5-10 % من الحالات ، وفي هذه الحالة يكون هناك زيادة في التناغم العضلي في بعض العضلات وفي نفس الوقت يكون هناك نقص في التناغم في مجموعة أخرى ، لذلك يكون هناك صعوبة في الحركة .

أنواع أخرى أقل انتشارا
o عسر المقوية Dystonia
حيث تظهر على شكل تحرك الجسم بشكل متقطع ، حركات يأخذ فيها الجسم وضعيات غير سوية
o الصّمّل Rigidity
تيبس المفاصل والأطراف مع وجود مقاومة متقطعة عند تحريكها Lead pipe ، مع انعدام العلامات التي تميز مرض السبيل الهرمي Pyramidal tract ومنها اشتداد رجفات الأوتار العضلية ، ارتجاف الكاحل ، منعكس شد إيجابي ، منعكس أخمصي انبساطي ، وعادة ما يكون هناك تخلف فكري شديد .
o الرجفاني Tremor
حركات اهتزازية إرتعاشية غير منتظمة في الأطراف
o لا مقوي ( الوني ) Atonia
في هذه الحالة يكون هناك وهن للعضلات وارتخائها التام، ويلاحظ أن محيط الرأس صغير، كما أن رجفة الركبة شديدة و استجابة أخمصية بالانبساط ، مع تخلف فكري ، وتبلغ نسبة نوبات الصرع 30% من الحالات.


[/gdwl][/align][/B][/align]